推进医疗服务价格改革是价格机制改革和深化医药卫生体制改革的重要内容。医疗服务价格改革涉及面广、影响大、情况复杂。它与医药、医保、医疗等政策密切相关，对医疗机构的经营和发展影响深远。医疗服务价格低，药品和医用耗材成本高，不仅扭曲了医务人员的劳动技术价值，背离了市场价值规律，而且严重阻碍了医疗卫生事业的健康发展。为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，巩固北京市医药分开综合改革成果，进一步规范医疗服务行为，完善医疗机构补偿机制，控制医疗费用不合理增长，根据北京市委、市政府的研究，北京于2019年6月15日正式启动医耗联动综合改革。此次医耗联动综合改革是北京医药分开综合改革的不断深化，是完善医疗机构补偿机制的又一次改革。北京医耗联动综合改革政策的形成过程与多源流理论框架的内在逻辑高度契合，是问题流、政策流、流耦合共同作用的结果。运用多源流理论对医耗联动综合改革政策进行分析，可以有效了解政策形成的全过程，这对于进一步推动政策执行和客观分析各利益相关者的行为具有重要意义。因此，有必要回顾北京市医耗联动综合改革政策方案的制定过程，了解将政策推进政策议程的关键驱动力，分析影响政策出台的重要因素，为完善医耗联动综合改革政策提供参考。
政策议程研究是解释具体社会问题如何发展为政策问题并最终转化为具体政策产出的首要环节，从关注哪些问题可以进入决策议程开始，为探索政府决策的内部运行机制提供了独特的视角。托马斯·伯克兰[1]指出，政策议程是“一系列问题的集合，是对那些引起公众和政府官员注意的公共问题的原因、标志、解决方法和其他方面因素的理解”。伯克兰强调，政策议程的制定与不同主体对问题的理解密切相关，并将问题的发展脉络与政策议程的制定过程相结合。托马斯·戴伊[2]将问题认定和方案规划与政策议程创建等同起来，指出“政策议程设置是确定社会问题并提出若干解决方案的过程”。作为政策议程研究的重要先驱，杰伊·沙夫里茨等[3]认为政策议程是“一组值得政府合法关注的争端，以及一组根据计划应该引起决策层积极和密切关注的事情”，它强调政府在建立政策进程中的主要作用，并揭示了政策议程的确立与政府处理纠纷和利益分配之间的内在关联。作为决策的前置阶段，政策议程的确立必然与社会价值的权威性分配结果直接相关。基于中国的具体国情，张国庆[4]认为，政策议程是指将政策问题列入公共部门的议程，公共部门正式决定讨论和研究，并准备如何制定有效的政策来解决它的过程。张金马[5]认为政策议程是将政策问题纳入或政策机构进行的行动计划过程，它提供了一条政策问题进入政策过程的渠道和一些需要给予考虑的事项。公民参与在当代公共政策过程中扮演着日益重要的角色，政策议程的创建过程不仅在于系统内部作用，也在于系统外部的社会公众、团体组织以及新闻媒体的作用。因此，要对北京医耗联动综合改革政策议程创建活动做出准确的描述和分析，就必须从厘清相关主体的利益关系入手，辨明和分析他们的价值偏好和行为选择。
美国著名学者约翰·金登[6]最早提出了多源流理论。在全面理性决策和渐进主义的基础上，他通过对科恩等人提出的“垃圾桶模型”的修正，发展了以问题源流、政策源流和源流等多源流的分析框架。多源流理论3个源流的发生、发展和运行相互独立，源流在一个关键的时间点（政策之窗）汇合。当政策窗口打开时，多源流实现融合，政策议程建立，替代方案产生，公共政策出台。多源流理论的分析框架如图1所示。由于其对政策过程的独特解释力，在政策议程设置、政策终结和政策变迁分析中得到了广泛的应用。本研究基于多源流理论的分析框架，分析了北京医耗联动综合改革政策制定过程的问题源流、政策源流和源流，为完善医改相关政策提供参考。
2.1.1不合理的医疗服务价格。我国医疗服务价格长期偏低，价格远低于实际成本，不能很好地反映医疗服务成本，偏离医务人员的实际价值贡献，阻碍了医务人员的主动性。不合理的医疗服务价格扭曲了医疗机构的补偿机制，间接导致了过度医疗、医疗费用快速增长等不良后果。患者愿意为有形的药品、耗材付费，但不愿意为体现知识价值的医疗技术服务支付更多费用。社会对医疗服务价格的调整也非常敏感。政府严格控制医疗服务价格的调整，有些地方甚至有10多年没有进行调整。北京医药分开改革前，普通医疗费为5元，专家医疗费为7元，护理费和手术费也很低，医疗服务价格被严重扭曲。
2.1.2以检查、耗材补医。长期以来，医院发展和经营资金的主要补偿渠道是医疗服务收费、药品加成收入和政府财政补贴。由于医疗服务价格多年没有调整，财政补贴不足，医院把增加收入的重点放在药品的加成收入上，这种体制机制造成的“负向激励”严重阻碍了医学技术的进步与发展，扭曲了一些公立医疗机构和医务人员的行为。近年来，随着新医改推进，各地逐步取消药品加成政策，但公立医院逐利机制仍未根本破除，医院的逐利动力和手段并没有减弱，而是将在药品方面的收入损失转移到检查和耗材上来，又产生了以检查、耗材补医的新问题，造成了医药和医用耗材费用的不合理增长。
2.1.3人民群众日益增长的医疗服务需求。随着我国经济社会的发展和改革的推进，特别是进入新时代以后，人民群众的医疗需求发生了重要变化，从过去单一的医疗需求向多层次、多元化的舒适医疗需求转变。人们期待医疗机构不仅能提供方便、经济、优质的医疗服务，还能提供更先进的医疗技术、更优质的医用材料和更舒适的医疗环境。
政策源流是指由政府官员、活动家、学者和其他专家组成的政策共同体，通过撰写文章、提供证据等方式，为政策制定提供建议和方案。政策源流对社会问题是否能够进入政策议程具有重要影响。各地对医疗服务价格的改革探索，为北京医耗联动综合改革方案的推出奠定了坚实的基础。重庆分别于2015年和2017年实施了两次医疗服务价格调整。浙江、天津、青海、江苏、山东、安徽等地通过提高医疗技术服务项目价格、降低检验化验项目价格，弥补了政策亏损。上海采用精细的定量方法来计算医疗服务成本，在医疗服务价格设计中体现了医疗服务中的人力成本，为科学调整医疗服务价格项目提供了依据。马伟杭等[7]、葛成等[8]、邓婕等[9]、赵宏等[10]、孙伟等[11]、訾春艳等[12]通过对试点地区进行调研分析，总结提炼出了具有积极意义和启发性的结论。各地的诸多改革经验和创新举措，通过社交媒体的广泛传播，成为北京市医耗联动综合改革政策的强大推动力。
北京医耗联动综合改革方案实施前，国家和北京市已出台了一系列涉及医疗服务价格改革内容的政策。自2017年4月8日起，北京实施医药分开改革，所有公立医疗机构都取消了挂号费、诊疗费和药品加成(不含中药饮片)，设立了医事服务费。利用取消药品加成腾出的费用空间，提高诊疗、手术、康复、护理、中医药等体现技术服务价值的价格，降低大型设备的检验、治疗和检验价格，在理顺价格比较关系方面取得了突破。前期政策为北京医耗联动综合改革政策提供了重要信息反馈，实现了对以往政策目标和内容的延续，反映了新政策与原政策之间的兼容性。
源流对政策制定的影响，主要是由党和政府的执政理念、公众以及各相关部门、利益团体之间的相互作用等构成，是政策议程中的重要组成部分。
2.3.1党和政府的执政理念。党和政府的执政理念对北京医耗联动综合改革方案政策文件的出台具有决定性的作用。随着医药卫生体制改革的持续深化，实行“三医”联动，理顺医疗服务比价关系已经成为建设“健康中国”的重要目标。医疗服务价格改革是在市场和政府共同作用下逐步推进的改革。目前，医疗服务价格体系没有合理反映医务人员的劳动技术价值，没有充分调动医务人员参与医改的积极性。党和政府的执政理念均强调了以人为本的发展理念，注重社会公平性与可持续发展性的缔造，实现人民对美好生活的向往。医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生、民心工程。北京医耗联动综合改革正是切合了全面深化医改、完善医疗机构补偿机制的需求，是贯彻落实不断增进人民群众健康获得感的有力举措。
2.3.2公众。公众一般指广大公众对社会发展和有关事件过程所形成的态度和情感，包括公众情绪、广泛的社会运动等形式，是影响政策议程乃至决策结果的重要因素[13]。北京医耗联动综合改革政策反映了公众的价值倾向和利益诉求。公众形成的强大外部压力促使政策制定者更加关注公众视角，在政策制定过程中不断寻找新的问题解决方案。医疗费用不合理增长、医疗服务价格扭曲、内部构成不合理等问题在新闻媒体的传播作用下，提高了公众对医疗费用和医疗服务质量的关注度，这也激发了他们参与改革政策方案出台的主动性。
2.3.3政府各相关部门的协同配合。医耗联动综合改革是一个复杂的系统工程，需要充分发挥医疗机构、医保部门、医药企业等各方联动作用。物价、卫生健康、人力资源社会保障、财政等各相关部门的协调与合作，打破了部门之间的障碍和限制，最大限度地发挥了各自的职能，有力地推动了政策的制定，保证了医疗服务价格改革方案的实施。
2.3.4利益集团驱动。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗服务收入对公立医院的补偿效应越来越受到重视。在取消药品和医用耗材加成的背景下，如何保证公立医院的可持续运行、患者医疗费用的可负担性和国家财政压力的可承受性成为政府、医院和患者共同关注的焦点问题。通过合理定价和调整医疗服务价格，充分发挥医疗服务收入对公立医院的补偿作用，是完善公立医院补偿机制的突破口。医务人员对医疗服务价格改革有强烈的诉求，希望通过综合改革重新核定能够真正体现其劳动技术价值的医疗服务价格。患者治疗费用的高低与医疗服务价格密切相关。医疗服务价格的不合理往往表现为医疗费用的不合理增长。全面取消药品和耗材加成政策的实施，能有效减缓患者的医药和医用耗材费用不合理增长，“看病贵”现象将得到很大程度的遏制，符合人民群众对就医需求的期望。公立医院、医务人员、患者三方利益集团的关注为北京医耗联动综合改革政策的制定提供了驱动力。
问题源流、政策源流、源流相互独立，当它们在某个关键时间点上汇合时，就开启了政策窗口。政策企业家利用政策之窗的开启，通过促进问题源流、政策源流和源流的融合来推动政策变迁[14]。近年来，我国凸显的卫生费用不合理增长、以检查和耗材补医、公立医院逐利行为等问题，受到了国家和地方政府的高度关注，媒体的宣传报道形成了强大的氛围，促进了源流和问题源流的融合。源流为问题源流提供了改革理念与发展思路。同时，源流对问题源流的高度关注和一系列措施也促进了政策参与者的积极行动。政策参与者的探索与实践、改革试点经验的启示、专家学者的政策建议，为政策制定者提供了借鉴。在政府内部和外部行为者的共同影响和促进下，问题源流、源流、政策源流不断积累，互动和酝酿，寻求突破的动力和机会。北京医耗联动综合改革方案的问题源流、政策源流、源流汇合，开启了政策窗口，政策制定者积极行动，推动医耗联动改革政策进入政策议程。三大源流的正式耦合，标志着北京医耗联动综合改革政策方案正式落地。见图2。
拓宽问题源流来源渠道。问题源流是政策议题确立的前提。只有准确反映当前问题的指标，政策制定者才能对问题给予足够的重视。同时，还需要有现行条件下针对该问题的反馈信息，才能有效推动问题进入政策议程。随着新医改的不断深入，当前改革涉及的问题都是难点和痛点，更需要拓宽信息来源渠道，除了医院和患者的反馈外，还应从公共卫生应急事件、指标等方面评估现行医疗服务价格体系存在的问题，让基层及时准确地呈现出来。
政策流目前已展现了试点地区改革政策的可行性，但仍未能体现专业人员的共同价值观，对医疗服务价格调整的标准与幅度缺乏共识。我国政策的制定更多的是官方决策者发挥决定性作用，而非官方参与者发挥的作用较小。因此，应扩大政策制定参与者的类型和人数。在决策过程中充分发挥专家、媒体和利益集团的参谋作用，建立政策共同价值观，平衡各利益方权利，使政策过程更加化、科学化，从而真实客观地反映人民的意愿。
打开政策之窗的关键在于三大源头的耦合。在政策制定中，政策企业家应及时抓住政策窗口，增加政策之窗开启的频率，可以采取扩大焦点问题的媒体宣传力度、提高利益集团代表在政策决策者中的地位，完善多部门合作机制，打破政策窗口开启的壁垒。
综上所述，多源流理论作为经典的政策分析工具，全面阐释了政策制定中的影响因素和演化过程，对我国医改政策的制定具有一定的指导意义。针对政策执行中存在的问题，还可以借鉴多源流理论，通过政策评估、信息反馈等渠道，拓展医耗联动改革政策执行中的问题来源，准确界定政策问题；通过丰富政策过程的参与者，重视政策的“软化”，提高各利益相关者对政策的认可，为完善医耗联动综合改革政策提供动力。
作者单位：①首都医科大学附属北京朝阳医院；②中国人民大学公共管理学院；③中国人民大学医改研究中心
